ANKIETA
„PRZEMOC DOMOWA”
- Czy zna Pan/Pani przypadki występowania przemocy domowej na terenie gminy lub o nich słyszał/a? (proszę zaznaczyć znakiem X jedną odpowiedź)
□ słyszałem/am o takich przypadkach
□ znam takie przypadki
□ nie znam takich przypadków
2.Czy spotkał/a się Pan/Pani bezpośrednio ze zjawiskiem przemocy domowej? (proszę zaznaczyć znakiem X jedną odpowiedź)
□ tak
□ nie
□ nie pamiętam
- Proszę powiedzieć, jakie są najczęściej spotykane formy przemocy domowej ?
□ przemoc fizyczna
□ przemoc psychiczna
□ przemoc ekonomiczna
□ przemoc seksualna
- Czy kiedykolwiek był Pan świadkiem przemocy domowej?
□ tak
□ nie
- Czy kiedykolwiek doświadczył(a) Pani/ Pan przemocy ze strony najbliższych?
□ tak
□ nie
□ nie chce odpowiadać na to pytanie
- Jakie formy przemocy domowej wg Pani/Pana wiedzy występują najczęściej w rodzinach zamieszkałych w gminie?
□ naruszanie nietykalności fizycznej
□ naruszanie godności osobistej
□ ograniczanie prawa własności i stosowanie ograniczeń ekonomicznych wobec członków rodziny
□ zaniedbywanie obowiązku opieki nad członkami rodziny
□ naruszanie intymności i przemoc seksualna
□ nie wiem
□ inne (jakie?) .......................................................................................................................
- Jaka jest wg Pani/Pana najczęstsza przyczyna stosowania przemocy domowej?
□ chęć dominacji materialnej
□ sięganie po narkotyki
□ nadużywanie alkoholu
□ brak komunikacji w rodzinie
□ choroba psychiczna
□ doświadczenia i wzorce z domu rodzinnego
□ bezrobocie
□ konflikty międzypokoleniowe
□ stres i frustracje □ trudna sytuacja materialna
- Kto wg Pani/Pana wiedzy jest najczęściej OFIARĄ przemocy domowej w gminie?
□ żona
□ mąż
□ dzieci
□ inni członkowie rodziny
□ nie wiem
- Kto wg Pani/Pana wiedzy jest najczęściej SPRAWCĄ przemocy domowej w gminie?
□ żona
□ mąż
□ dzieci
□ inni członkowie rodziny
□ nie wiem
- Czy Pani/Pana zdaniem istnieje ryzyko nasilenia się problemu przemocy domowej na terenie gminy? (proszę zaznaczyć znakiem X jedną odpowiedź)
□ tak
□ nie
□ nie wiem
- Czy Pana(i) zdaniem ofiary przemocy na terenie gminy Lipnik mogą liczyć na pomoc?
(proszę zaznaczyć znakiem X jedną odpowiedź)
□ tak
□ raczej tak
□ nie
□ raczej nie
□ trudno powiedzieć
11.Jak Pani/Pana zdaniem powinna zachowywać się OFIARA przemocy domowej
□ próbować wyjaśniać nieporozumienia
□ bronić się
□ atakować sprawcę
□ próbować usprawiedliwiać sprawcę
□ pogodzić się z losem
□ szukać pomocy w rodzinie
□ szukać pomocy poza rodziną
□ inaczej (jak?) ............................................... .............................................................................
□ nie wiem
- W jakich rodzinach Pani/Pana zdaniem występuje przemoc?
□ pełnych
□ niepełnych
□ ubogich
□ dobrze sytuowanych
□ z problemami alkoholowymi
□ nie wiem
Informacja dotycząca osoby wypełniającej ankietę
Od jak dawna mieszka Pani/Pan na terenie gminy?
□ od urodzenia
□ od ............. lat
□ od 1 roku
Płeć:
□ Kobieta
□ Mężczyzna
Wykształcenie:
□ podstawowe
□ gimnazjalne
□ zasadnicze zawodowe
□ średnie
□ wyższe
Wiek:
□ poniżej 20 lat
□ od 20- 30 lat
□ od 40- 50 lat
□ od 60 - powyżej lat
Dziękujemy za wypełnienie ankiety.
Pani/Pana opinie zostaną wykorzystane do opracowania Gminnego Programu Przeciwdziałania Przemocy Domowej. Wypełnioną ankietę prosimy przekazać do Ośrodka Pomocy Społecznej.
DYSTRYBUCJA ŻYWNOŚCI